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なお、年会費及び振込先は下記の通りとなっております。

地域医療研究会事務局
〒1162−0842　東京都新宿区市谷砂土原町3-4-1
　生泉ハイツ616　　若山　宏

TEL. 03-5228-1715
代表：E-mail　info@chiiken.com
若山：直通アドレスw-1942@ph.highway.ne.jp

郵便振替口座 口座番号 01060-4-6227
口座名 地域医療研究会本部事務局
東京三菱銀行
市ヶ谷支店		 口座番号 普通014-1275856
口座名 地域医療研究会　若山宏

年会費 団体 １口　　20,000円
個人 １口　　3,000円



　■団体申込用　　　　個人の申し込みはこちらのページから申し込んでください

・半角カタカナの使用は出来ません。ご注意ください
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■団体名
ふりがな＊
団体名＊
医療機関 　 福祉施設 　 その他

■代表者
ふりがな＊
代表者名＊
E-mail＊ (半角で正確にご入力ください)
役職名＊

■担当者
ふりがな
代表者名
役職名(部署名)

■住所
郵便番号＊ (半角で正確にご入力ください)
住所＊
電話番号＊ (半角で正確にご入力ください)
FAX番号 (半角で正確にご入力ください)

■入会日
　 年　 月　 日

■会費
　 口 　 円
会費納入 済　 未

■施設の内容
法人名(設立者)
病床数(入所者)
職員数
関連施設
その他